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法雨心荷 清净本然

周遍寻思 圆觉妙心 梦醒时分 了无所得

 
 
 

日志

 
 

刘渡舟上热下寒案//头痛的经方辨证论治  

2017-06-14 17:24:20|  分类: 父母健康 |  标签: |举报 |字号 订阅

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刘渡舟上热下寒案

http://blog.sina.com.cn/s/blog_143734b3e0102x2ri.html


上热下寒的两种情况 

上热下寒有两种情况,其调理方法迥异,方法不同,结果自然不同。上热,都表现为上焦心肺有火,头面起疙瘩、口舌生疮,咽干咽痒等。下寒腰腹喜暖怕凉。上热表现相似,而下寒则原因不一。

第一种情况是下焦真寒。好比严寒冬季,冰冻三尺,非一日之寒。这种情况,即使阳光照临,也不一下子将寒冰化为暖流,甚至阳光暖照冰面,其热量不能被吸收下传,反而逆冲而上,积累于地面之上,地面上暖积为热,表现为上火症状,而地面之下依旧冰冻三尺。这调理要破冰回阳,以理中四逆辈,以姜附热化沉积之寒,火起冰销,暖流四溢,下寒得以破除,则久冻之地面得以疏通,地面之上热得以下传,贮存于水中。如此则上不积热,下无寒流,上下一如,温暖如春。

如辩证失误,本当温阳除寒,却调以助阴之品,好比冰冻之地再遇冷水,则冰结愈厚,寒气更盛,上热更难下传,则下更寒,上更热,当冰层完全覆盖,上焦之阳气不能丝毫下传之际,阴阳离决,生机瓦解,生命终止,岂不惜哉?

第二种情况是假的下寒,准确来讲应该叫上热下虚。这个寒不是实寒,是虚寒。虚是阴虚,阴虚不能含阳,好比电池贮备能力不足而无法贮存充足的电量。如此则表现为下焦阳气不足,同样有下焦腰腹无力怕凉喜暖。上焦之热在下传的过程,也是能量输送过程中堵塞淤积,原因是仓库容量严重不足,不能容纳更多的阳气。如此则上焦之热下传受阻,则郁积于上表现为上焦热盛。下焦阳气相对不足表现为寒。这种情况根源是阴虚,则当以熟地山萸肉之类填实仓库,也就是将仓库扩容,扩容后上热得以贮存,则上焦不热,下焦不寒,同体一如。

如辩证失误,以为下焦实寒,治以四逆理中辈,则本来水亏之地,又遇烈火,则少水遇热蒸腾而上,如此则下焦真水更亏,真亏更亏,则更加不能容纳阳气,如此则越用温阳破寒之品下焦越觉怕冷,上焦越觉有热,当真阴断绝之际,一丝真阳飘荡而去,散于虚空,则人身只剩一具肉体,可不惧哉?


   刘渡舟上热下寒案 

一、附子泻心汤证—上热下寒案

xx,男,48岁。患腰以上汗出而心烦,腰以下无汗而发凉。伴遗精,阴部发冷,阴茎回缩,大便稀溏,每日一次。舌质暗红,脉沉滑。此属阴阳不和,上下水火不相交济,治宜清上温下,交通心肾阴阳水火。制附子10克(水煎煮) 大黄  黄连 黄芩各6(沸水泡渍) 上药和汁兑服,二剂

服药后大便每日二三次,但不稀溏,下肢已由凉转温,汗出心烦止,梦遗阴缩消,只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红,脉沉。这是属于火热邪气已清,但阳气尚未遍达周身之象,再投以四逆散原方三剂而愈。

】本案临床表现寒热错杂,热为真热,寒亦是真寒,临床上辨证治疗均比较困难。一般来说,上焦郁热极容易导致下寒,这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态,如果在上的阳气被郁而不能下达,则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以,用附子泻心汤,专煎附子以温下寒,另渍三黄以清上热,这样一来,寒热之药异其气而生熟之品异其性,药虽同行而功则各奏,使阴阳调和,水火交济,则诸证自愈。

附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成,《伤寒论》中用来治疗心下痞,而复恶寒,汗出者”,其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来,这是一种不相协调的矛盾对立,阳盛则热,阳虚则寒,为什么阳虚能与热邪同存于一体之中?如果从上下水火阴阳既济系统来看,中焦气机不能斡旋于上下,固然能产生上热下寒的格局。但是,如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证,似乎更能触及病变的本质。《素问·阴阳应象大论》说:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”(即生命活动之火)是周身阳气产生的根源,是维持人体正常生理活动的基本保证,所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星,它不但能“食气”,而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下,如果它不断地蚕食人体的“少火”,就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛,火愈盛则阳愈衰,形成了一个不良的循环体,而在这个循环体中,邪火旺盛是最为关键的因素。所以,如果要打破这个循环体,恢复人体的阳气,单用扶阳的方法显然是达不到目的的,只有在消除邪火的同时,采用温补阳气的方法,双管齐下,才能收到良好的效果。也就是说,只有在“壮火之气衰”的前提下,才能使“少火之气壮”,这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火,另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则,对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。 

    二、黄连阿胶汤证——腰腿寒冷案

X X,男,43岁。197810月,在无明显诱因的情况下,自觉两下肢发冷,并逐渐向上发展至腰部,向下至足心,寒冷之状,如赤脚立于冰雪之中,寒冷透骨,并有下肢麻木,有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间,伴有阳萎不举,小便淋沥。一年半来,曾在北京各大医院,经中西医多方治疗均无效。视其双目有神,面色红润,舌质绛,脉弱略数。

初按肝胆气郁,阳气不达之阳郁厥证论治,投四逆散加黄柏,知母无效。再诊时,询知有心烦寐少,多梦,身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证,但下肢为何寒冷?因而想到《伤寒论》中曾说:“太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,……故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,……足下恶风……”。以及“微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,……因火而盛,病从腰以下必重而痹”。由此可见,凡火热盛于上者,必痹于下,而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上,故心烦不得眠而身半以上汗出;阳气不下达,故腰腿以下厥冷。黄连9克黄芩3克阿胶9克白芍6克鸡子黄2服药三剂后,下肢寒冷麻木等明显减缓,心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6,并同时服用知柏地黄丸而愈。

【解说】本案辨证分析较为详细,在此无需多语。但是,细心的读者会注意到,前述附子泻心汤证宋某一案,与本案病证极为相似,为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤?确实,二案证候表现皆为上热下寒,上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提,热是真热,寒是真寒,所以,必须用附子以温下寒,用三黄以清上热;而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提,由于心火独盛于上而阳气不能下煦,所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现,但通过四诊合参,就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提,所以往往见有大便稀溏,形寒汗出,舌质淡嫩或暗红,舌体胖大,苔白或苔白润;而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础,所以往往可见口咽干燥,小便短赤,舌质红绛或光绛无苔,舌体瘦小等证

三、比较

两案均有上热—身半以上出汗而心烦,下寒—腰腿以下无汗而冷,何得一为附子泻心汤证,而另一反为黄连阿胶汤证呢?然刘老治验凿凿,不能不信。推求师意,其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透:附子泻心汤证由于以阳虚为前提,所以往往见有大便稀溏,形寒汗出,舌质淡嫩或暗红,舌体胖大,苔白或苔白润;而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础,所以往往可见口咽干燥,小便短赤,舌质红绛或光绛无苔,舌体瘦小等证。再仔细阅读原案,则有:附子泻心汤证案中“遗精,阴部发冷,阴茎回缩,大便稀溏”应为肾阳不足之明证,脉沉滑者,当为郁热;而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。

至于下寒,附子泻心汤证案为上有邪火食气,致真阳亏虚之虚寒;而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上,致阳气不能下达所致之寒;而上热则同,后者又有阴伤之情,故二者同有连、芩之属以清上热,前者尚以附子温阳散寒,俾阳回邪退,则下寒自愈;后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分,待阴复邪清则阳气自达,其寒不治而治。可谓大妙 

上热下寒黄连汤。

我以前治一个妇女,夏天的时候,下面裹着被子,上面扇着空调风扇,夏天就这样过的,流汗三十年,葛根汤加黄连汤,上热下寒黄连汤。

下寒肾着汤我用的特别多,人到中年肾亏之后,下肢发凉,下面要穿鞋穿袜子,不穿袜子不敢着地,葛根汤合麻黄附子细辛汤加肾着汤。

张仲景八十一方配桂枝,麻黄汤十几个方,张仲景对表证非常重视。我治一个女同志29岁,鹅掌风,非常痒,未孕,葛根汤加当归四逆汤加酸枣仁柏子仁,一个月之后痊愈,怀孕。表不解,里不和,葛根汤加当归四逆汤内补,酸枣仁养血,柏子仁养心。



头痛的经方辨证论治  

一、头痛多见太阳病 六经合病当审清

头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现.亦可见于各种急慢性疾病中。关于头痛的病因病机。古今有许多探讨,如《素问-五脏生成篇》曰:“头痛巅疾,下虚上实.过在足少阴、巨阳,甚则人肾。”《素问 风论篇》:“风气循风府而上,则为脑风。”《济生方?头痛论治》曰:“凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳 ......又有风热痰厥,气虚肾厥,新沐之后,露卧当风,皆令人头痛。”《丹溪心法 头痛》曰:“头痛多主于痰。”这些论述,在头痛的辨证论治上。给人们以启迪。这里应着重说明的是,《伤寒论》的六经辨证,在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。僦如《伤寒论》第一条即指出:“太阳之为病。脉浮,头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。值得说明的是,有人认为这只是指感冒头痛,这里的原因,第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类.把太阳病视为外感病,把内伤头痛视为无外邪,这样只认为急性头痛才见太阳病,而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛,有头痛则说明有太阳病的存在,不过不少头痛者已不是单纯的太阳病,而是合病、并病,如太阳少阴合病;太阳少阳合病;太阳阳明合病;太阳太阴合病等。这样头痛的六经辨证既明.则治疗大法便可确定.这就是在太阳用汗法;太阳少阴合病用发表加温阳强壮法;太阳少阳合病用和解法;太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下,再辨具体的方证,则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验案例分析、探讨之。

一、太阳汗法分虚实 少阴合病当温补

例1任某,女,2l岁,病案号49703。

初诊日期1965年12月21曰:昨日感冒,头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕,素有腹泻腹痛,舌苔薄白,脉浮数.与葛根加半夏汤:

葛根三钱,麻黄三钱,桂枝三钱,生姜三钱,白芍三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,半夏三钱。

结果:上服一剂,症大减.二剂症已。

按:此是太阳表实证为主的头痛,故用麻桂发汗;因有腹泻,实际合阳明病,故用葛根治利,并加半夏降逆。此头痛是近期感冒所患,敏解表降逆即解。

例2张某,男.52岁,病案号123526。

初诊日期1965年12月12曰:2年来头痛,常服止痛片可缓解,但不能除根,且出现胃脘时痛,因而求服中药。近头痛多在顶部、后颈部。时身痛、膝关节痛,常身热,汗出恶风,舌苔薄自,脉缓细。与桂枝汤:

桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

结果:上药服二剂,诸症减,仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:柴胡四钱.半夏三钱,白芍三钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,大黄三钱,茯苓三钱,生石膏一两。服三剂,诸症已。

按:本例头痛初诊为太阳表虚证,故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病,且见胁痛,虑其久病多瘀,故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之,二剂即愈。这里可看到,本例初为表虚,后现里实。正邪相争,证变则方变,不是一方治头痛,其他病也是如此。

例3许某,男,47岁,病案号3752。

初诊日期1978年5月4日:右头痛两天。自感无精神。两手逆冷,恶寒无汗,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔薄白.脉沉细,咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎: 麻黄10克,炮附子10克.炙甘草6克,川芎10克。

结果:上药服一煎,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,身体如常。

按:本例为少阴表虚寒证的头痛.以温阳强壮解表.表解则头痛去。这里需说明的是。这种虚寒表阴证即少阴病,不只是见于感冒的一两天,也可见于慢性头痛中,如喘证篇中的唐某病例,即是经常头痛和哮喘并见的病证,因现少阴表虚寒证,用麻黄附子细辛汤治疗而愈.正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是,胡老认为表分阴阳,阳证为太阳,阴证为少阴,即是说太阳与少阴病位同存表,是正邪的盛衰决定了表证的性质,即表现为虚寒阴性者为少阴病,表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治,或病久而陷于少阴病,头痛更为多见,宜注意。

二、头痛临证多变幻 合病合方伏苍龙

例4刘某,女,36岁.病案号76443。

初诊日期1965年3月9曰:反复发作头痛5年,多于午后、疲劳、睡眠不足时发作,多次到医院查无所获。多谓“神经性头痛”,给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显,拍x线片诊断为鼻窦炎,用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症:头痛多在前额,伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦.无鼻塞流涕,舌苔白根腻,脉沉细弦,左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤:

麻黄四钱,生姜三钱,炙甘草二钱,大枣四枚,生石膏一两半,苍术五钱。半夏四钱。桔梗三钱。

结果:上药服三剂,头痛减,服六剂头痛已。仍后颈紧,继服六剂,诸证已。

按:本例显然为慢性病,但临床症状,仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病,故用越婢加术半夏桔梗汤解表化饮而使症解。

例5程某,男,15岁,病案号135393。

初诊日期1965年4月8曰:近10日来,头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力,舌苔薄白,脉弦细,体温38C。与柴胡桂枝汤加味:

柴胡四钱,黄芩三钱,半夏三钱,党参三钱,桂枝三钱,赤芍三钱,炙甘草二钱,生姜三钱.大枣四枚,苦桔梗二钱,生石膏一两半。

二诊4月9日:上药服一剂后。诸症均已,唯感身酸软无力,体温37度。上方去桂枝、芍药,服一剂善后。

按:本例头痛,初诊有自汗出,发热恶寒,为表不解,说明邪胜精却,欲呕纳差,病已入少阳;且有咽干、心烦已现阳明证,故为三阳合病,因与柴胡桂枝汤加生石膏一剂症大解,因表除而里、半表半里证不了了,故再与小柴胡汤加生石膏善后。

例6薛某,女,26岁,病案号228165。

初诊日期1967年1月7日:左偏头痛六七年,在当地(长春)屡治无效,且近一年发作频繁,由朋友介绍来京找胡老诊治。近症:几乎每日皆发作头痛,多在左太阳穴以上,但时轻时重,严重时,疼作则恶心、呕吐、或腹泻,须卧床四五日不动,疼剧烈时则面部亦疼,又经常感头晕。舌苔白根腻,脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤:

半夏四钱.生姜三钱,党参三钱,吴茱萸四钱,大枣四枚,桂枝三钱.白术三钱,茯苓三钱,炙甘草二钱。

按:本例头痛已六七年,但仍表现为太阳与太阴合病.故治以解表温中。又因痰饮上逆明显.故以苓桂术甘溺合吴茱萸汤温中降逆。再痰饮盛而呕吐明显,因此合用小半夏汤化饮降逆.全方的功能,解表化饮、温中降逆。这里应特别注意的是,凡是有外邪内饮同时存在的情况下,治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表.或单独化饮,不但使证不解。而且还要加重病情,这是胡老多次强调的观点,当珍视之。

胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,是我国近代著名中医经方临床家、教育家,胡老临床擅用经方, 尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床应用更有独到之处,除用于伤寒温病以外,尚有内外妇儿各科杂病,每用必效,是当时人所公认的经方家。 刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。

六经辨证论治头痛临证举要

发表者:赵东奇 2898人已访问

一、太阳头痛

    1.部位:太阳头痛主要见于前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背,或由项连肩。

    通常所说的太阳头痛以后头部疼痛为主或连于项。《灵枢·经脉》:“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛……”《冷庐医话·头痛》:“头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其痛连项……项强腰脊痛。”由于足太阳膀胱经脉循行所至,还可以发生头侧头痛,如《丹溪心法十二经见证》足太阳膀胱经见证 “头苦痛……头两边痛……项似拔……”

    2.病因病机:风寒、风热外感常见,邪气阻滞太阳经脉;亦可见内伤为病者。

    3.属性:外感内伤皆可致病,但以内伤为主;属实者居多。

    4.证治:

①经脉不利:头痛以枕颈部为主,痛连巅顶、前额,或牵连头侧,或颈枕部拘紧或酸痛,连及颞额,或伴肩背不适,舌质淡红,苔薄白,脉弦或紧。治法:疏利太阳经脉,通络止痛。方药:葛根汤加天麻、川芎、姜黄、天南星、当归。

②瘀血证:头痛项强,或痛连肩背手臂,经久不已,颈部压痛,舌质暗或紫,或暗红,苔薄白,脉弦细或细涩。治法:活血化瘀,疏经通络。方药:葛根汤加当归、红花、丹参、羌活,或桂枝茯苓丸加味。

③湿热证:头痛头重,颈项不舒,胸满恶心,舌质红,苔黄腻,脉滑或濡。治法:清热化湿,疏经通络。方药:麻黄连翘赤小豆汤加生薏苡仁、土茯苓等。

④风寒证:头痛起病较急,其痛如破,连及项背,恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴,苔薄白,脉多浮紧。治法:疏风散寒,通络止痛。方药:麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛根汤加味。

⑤风热证:头痛而胀,甚则头痛如裂,发热或恶风,口渴欲饮,面红目赤,便秘溲黄,舌红苔黄,脉浮数。治法:疏风清热,通络止痛。方药:葛根汤去麻黄、桂枝,加桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕或升麻葛根汤、桑菊饮。或用选奇汤,《伤寒大白·头痛》谓“此治太阳风热头痛之方。”

⑥风湿证:头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便或溏,苔白腻,脉濡滑。治法:疏风通络,化湿止痛。方用麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤。

    二、阳明头痛

    1.部位:头痛部位以前额、面颊、眉棱骨常见,或痛连齿龈,或颜面疼痛。《伤寒大白·头痛》:“阳明经额前痛,痛连眼眶,脉洪而长……”

    2.病因病机:外感多热结或为寒凝;内伤多积热、湿热、胃火、热毒、酒毒。

    3.属性:实证为主。

    4.证治:

①阳明湿热:头痛身重,胸脘痞闷,溲赤闭涩,口中黏腻,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。治法:清热利湿,和中止痛。方药:伴脘痞者用半夏泻心汤;大便不爽者用葛根芩连汤加味。湿热久结者用陈茶芽煎。

②寒滞阳明经脉:头痛以前额、面颊为主,或见眉棱骨痛,遇风寒加重或诱发,舌质淡,苔薄白,脉弦或紧。治法:疏风散寒,疏通阳明经脉。方用选奇汤。《丹溪心法·眉眶痛》选奇方“治眉骨痛不可忍,大有效。”

③阳明蕴热上蒸:头痛头胀,心烦面赤,口干或渴,胃脘不适,舌质红,舌苔黄,脉滑。治法:清泻胃热,通络止痛。方用白虎加白芷汤(《卫生宝鉴》卷九)。或白虎葛根汤(知母、石膏、葛根、白芷。《伤寒大白》)。热病后期,热伤气阴,余热未尽,头痛口渴,气短心烦,舌质红,舌苔黄,脉虚数,用竹叶石膏汤。

④胃火上攻:颜面剧痛阵阵发作,其痛难忍,面赤灼热,口干口臭,溲赤便结,或鼻塞涕黄黏浊,舌质红,苔黄,脉滑数。舌质红,苔黄,脉滑数。治法:清胃泻火,通络止痛。方药:清胃散,重用升麻,加生石膏、知母、天麻、葛根、僵蚕。鼻塞涕黄黏浊,加白芷、蒲公英、败酱草等。

⑤阳明热结气壅:头痛面赤,口干口渴,心烦口臭,大便闭结,舌质红,舌苔黄或黄燥,脉滑数。治法:清胃泻热,降气导浊。方用承气汤类方或防风通圣丸。

    三、少阳头痛

    1.部位:疼痛以头侧为主,可连及耳、目外眦。《伤寒大白·头痛》:“少阳经头角痛,痛引耳前后……”

    2.病因病机:外感以风热为主,风寒亦兼而有之;内伤则多肝胆气郁、化火或湿热壅滞。

    3.属性:实证、热证多见。

    4.证治:

①少阳郁热(郁火):头痛以两太阳穴为主,或连耳目,胀痛并见,或见眩晕,口干口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦。治法:疏利少阳,清散郁火。方药:小柴胡汤去半夏、人参,加钩藤、天麻、僵蚕、桑叶、菊花、连翘。

②少阳气郁:头痛头胀,痛在两颞,时作时止,或游走不定,或痛连枕颈,舌质淡红,苔薄白,脉弦或弦细。治法:和解少阳,疏郁散结。方用柴胡桂枝汤。

③少阳热结气壅:头痛胀痛,太阳穴尤甚,心烦口苦,大便不畅,舌质红,苔黄,脉弦或弦数。治法:疏解少阳,畅达气机。方用大柴胡汤。

④特殊头痛——雷头风:头痛剧烈,发于耳上,痛处起核,不可触近,入夜加重,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦有力。治法:疏利少阳,清热利湿解毒。方药:淸震汤加味。

    四、太阴头痛

    1.部位:头痛部位不定,或全头痛,或局部疼痛。《灵枢·经脉》:“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃,上膈,挟咽,连舌本,散舌下……”。

    2.病因病机:内伤为主:常见饮食所伤、劳役无度、久病失血等;或因情志内伤,肝木乘脾,运化失司,湿聚生痰。

    3.属性:虚实兼见,以虚为主。虚证多见气血亏虚或清阳不升;实证则以痰湿、湿热、痰热、痰浊为主。

    4.证治:

①痰厥头痛:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,舌胖大有齿痕,苔白腻,脉沉弦或沉滑。治法:健脾和中,化痰降浊。方药:半夏白术天麻汤(《兰室秘藏》),或芎辛导痰汤(《奇效良方》)。痰郁化热,痰热上蒙之头痛,用加味二陈汤(《医方考》)。二陈汤为治疗痰厥头痛之基础方,如《伤寒大白·头痛》曰:“顽痰头痛,胸满恶心者,二陈汤加南星、海石”。即二陈汤加胆星、海浮石,名曰星石二陈汤。又以二陈汤加栀、连、胆星,名二陈栀连胆星汤,治“痰火上冲”之头痛。

②气虚头痛:头痛而晕,心悸不宁,遇劳则重,自汗,气短,畏风,神疲乏力,面色白光白,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。治法:益气健脾,升达清阳。方药:顺气和中汤(《卫生宝鉴》黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、细辛、蔓荆子、川芎)。

③气虚血瘀:枕部疼痛,经久不愈,反复发作,时轻时重,痛连项背,固着不移,舌质淡暗,苔薄白,脉弱。治法:益气升清,活血化瘀。方药:清阳汤(《脾胃论》)。

④气虚络痹:头痛反复发作,日久不愈,时作时止,伴见头目昏沉,精神疲惫,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治法:益气健脾,补虚通络。方药:黄芪桂枝五物汤(黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣)加当归、葛根、党参、仙灵脾、炙甘草。

    五、少阴头痛

    1.部位:不定,以全头痛多见。足之阴经虽不行于头,却皆循于面,而“挟舌本”。如《灵枢·经脉》说:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本……”。

    2.病因病机:少阴精血不足,不能生髓充脑,则脑髓空虚;阳气亏虚,既易感受寒邪,复不能温养清窍。

    3.属性:以精血不足,阳气亏虚为基本病机变化。

    4.证治:

①肾阴不足:头痛眩晕,腰膝酸软,耳鸣少寐,心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。治法:滋阴补肾。方药:杞菊地黄丸加味,天麻、桑叶、黑芝麻。

②肾精亏虚:头痛而空,或兼眩晕,腰痛酸软,神疲乏力,健忘头昏,耳鸣少寐,舌淡红,苔少,脉沉细无力。治法:补肾填精,生髓荣脑。方药:加味左归饮(《医学从众录》,在左归饮基础上重用肉苁蓉,少佐川芎、细辛)。

③肾气亏虚:头痛而空,每兼眩晕,腰痛酸软,神疲健忘,阳痿遗精,经闭带下,耳鸣少寐,舌淡红,苔少,脉沉细无力。治法:补益肾气,填精生髓。方用大补元煎加味。

④肾阳不足:头空痛,手足不温,腰膝酸软,精神疲惫,或见眩晕,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。治法:温补肾阳,益气生精。方药:右归丸。

⑤阳虚感寒:头痛经久不愈,时作时止,恶风畏寒,面白肢冷,舌质淡胖,苔薄白润,脉沉细。治法:温阳补虚,散寒止痛。方药:麻黄细辛附子汤加川芎、生姜。

    六、厥阴头痛

    1.部位:巅顶、颜面疼痛多见,或全头痛,或头痛部位不定。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥明之脉,起于大指丛毛之际,……上贯膈,布胁助,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内……”。《丹溪心法十二经见证》足厥阴肝经见证有“头痛”。

    2.病因病机:情志伤肝,导致气郁、化火、气滞血瘀,阳亢风动;或久病虚寒。

    3.属性:虚实兼见。

    4.证治:

①肝气郁结:头痛头胀,痛无定处,情绪不宁,或见胸部满闷,胁肋胀痛,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,舌淡红,苔薄腻,脉弦。治法:疏肝解郁,利气止痛。方药:四逆散合香茗散(《鲁府禁方》香附子、川芎、细茶。水煎温服)加天麻、天南星、白蒺藜。

②肝郁化火:头胀头痛,性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,清热泻火。方药:白头翁汤合栀子豉汤加天麻、川芎、僵蚕、白蒺藜、生白芍;伤阴则用白头翁加甘草阿胶汤加枸杞、菊花。

③气滞血瘀:头痛经久不愈,痛处固定,性情急躁,失眠健忘,或胸胁疼痛,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。治法:疏肝理气,活血止痛。方药:通窍活血汤加天麻、菊花、旋覆花、姜黄。

④肝阳上亢:头胀痛而眩,面红面赤,心烦易怒,胁痛,夜眠不宁,口苦,舌红苔薄黄,脉弦有力。治法:平肝潜阳,降逆止痛。方用天麻钩藤饮或滋生青阳汤。

⑤肝经风火:颜面阵痛,面颊有烧灼感,痛连齿目,突发突止,作止无时,烦躁不安,耳鸣口苦,舌质红,苔黄,脉弦数。治法:清肝泻火,疏风止痛。方用羚羊角汤(羚羊角粉、蝉蜕、夏枯草、薄荷、生地、菊花、石决明、天麻、白头翁)。

⑥血虚头痛:头痛,或伴头晕目眩,胁痛,或惊惕不安,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。治法:养血柔肝,缓急止痛。方药:加味四物汤合四神散(《丹溪心法·眉眶痛》“治妇人血风,眩晕头痛”,用四神散。菊花、当归、旋覆花、荆芥穗),加天麻、僵蚕。血虚受寒用当归四逆汤,寒甚用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。

⑦肝寒上犯:巅顶头痛,干呕,吐涎,甚则四肢厥冷,舌淡红,苔白,脉弦。治法:暖肝散寒,温经止痛。首选吴茱萸汤。

    七、杂类头痛

    《丹溪心法十二经见证》手足阴阳经合生见证:“头顶痛,足太阳、手少阴”。

    1.全头痛:治从六经合病着眼。

    2.游走痛:从肝胆、少阳着眼,从风、气着手。

    3.头痛休作有时:求之于少阳、厥阴。

    4.证治:

①气血失和:头痛头晕,情绪不畅加重,伴见胸胁胀闷、心悸、恶心等症状,舌质红,苔薄白,脉弦细。治以疏调气血,和畅气机:柴胡桂枝汤(柴胡、桂枝、白芍、党参、炙甘草、大枣、生姜)加香附、旋覆花、天麻等。②肝胆湿热:头痛头胀,口苦口干,心烦易怒,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治以清利肝胆湿热:龙胆泻肝汤加味。


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